Iatrogenic diaphragmatic hernia following laparoscopic left colectomy for splenic flexure cancer. An unusual complication Diaphragmatic hernias are a migration of abdominal structures into the thorax via a diaphragmatic defect; they may be classified as congenital or acquired and acquired hernias can be hiatal, traumatic or iatrogenic, generally complications of thoracic or abdominal surgery. We report a case of iatrogenic diaphragmatic hernia after a laparoscopic left colectomy for splenic flexure tumor; to our knowledge, in literature this case is the first reported. A 51-years-old woman was readmitted to our Hospital on 11th post-operative day for bowel occlusion and a CT - scan revealed left diaphragmatic herniation with fluid dilatation of the small bowel that appeared in the left hemithorax. Laparoscopic surgery resolution was decided and after the reduction of the small bowel in the abdomen we closed the defect using two direct absorbable auto-block hemi-continuous sutures that were covered by a synthetic absorbable mesh. Probably we didn't notice a minimal injury of the left diaphragm caused by ultrasonic scalpel and we can suppose that this delay in presentation may be a result of the gradual enlargement of a microscopic lesion. Patient's gas exchanges were good during surgery and during post-operative course.
Key words: Diaphragmatic hernia, Iatrogenic, Laparoscopy, Left colectomy, Ultrasonic scalpel.
Le ernie diaframmatiche sono descritte come una migrazione di alcune strutture addominali in torace attraverso un difetto del diaframma e possono essere classificate come congenite (Bochdalek e Morgagni) o acquisite; tra queste ultime distinguiamo le ernia iatali, quelle posttraumatiche e quelle iatrogene (dopo chirurgia addominale o toracica). In letteratura sono riportati vari esempi di ernia diaframmatica complicante chirurgia (chirurgia dell’esofago e dello stomaco; chirurgia della colecisti e del fegato); in questo lavoro abbiamo descritto il caso clinico di un’ernia dell’emidiaframma sinistro insorta dopo intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica per cancro della flessura splenica. Il decorso intra e postoperatorio della paziente è stato del tutto regolare e la paziente è stata dimessa in ottava giornata post-operatoria. In undicesima giornata post-operatoria la paziente è rientrata presso la nostra struttura per quadro occlusivo senza alcun tipo di sintomo respiratorio; abbiamo eseguito una TC torace – addome in urgenza che ha mostrato un difetto dell’emidiaframma sinistro con migrazione si anse ileali distese nell’emitorace omolaterale. È stata decisa risoluzione chirurgica del problema ed è stata eseguita una laparoscopia diagnostica che ha evidenziato un difetto di circa 4 cm dell’emidiaframma sinistro senza alcun danno a carico delle anse erniate che sono quindi state delicatamente ridotte in addome. Il difetto diaframmatico è stato riparato sempre in laparoscopia usando due suture emicontinue in filo autobloccante e la sutura è stata poi ricoperta con una protesi in Vicryl fissata con colla di fribrina. Il decorso post-operatorio è stato regolare e la paziente è stata dimessa in quinta giornata post-operatoria. La patogenesi di questa ernia diaframmatica non è così chiara; noi abbiamo tratto due principali considerazioni. In primo luogo durante la mobilizzazione della flessura splenica abbiamo usato uno strumento ad ultrasuoni che può causare scottatura del diaframma provocando quindi un punto di debolezza che può poi evolvere in un’ernia; considerando che il tumore era a livello della flessura e che questa si presentava molto alta probabilmente durante tali manovre abbiamo causato un piccolo danno al diaframma del quale non ci siamo accorti in corso di intervento. In secondo luogo la ventilazione positiva dell’intubazione ha evitato l’insorgenza di insufficienza respiratoria ed ha continuato a mantenere il polmone ben espanso. Dopo l’estubazione l’incremento della pressione addominale può aver causato l’aumento delle dimensioni del difetto diaframmatico e l’erniazione delle anse in emitorace sinistro. La chirurgia è il trattamento di scelta per la risoluzione di questo tipo di complicanza e la laparoscopia dovrebbe essere considerata l’approccio di scelta se il pregresso intervento era stato condotto con il medesimo approccio, se i parametri del paziente sono tutti stabili e se l’ernia viene diagnosticata a distanza di poco tempo dal pregresso intervento chirurgico.