Health political background: Colorectal cancer (CC) is the second most common cancer and cause of cancer death for both men and women in Germany. Various methods for early detection of CC exist, including conventional coloscopy which is reimbursed within the scope of cancer screening, as well as computertomography-coloscopy (CTC) which is currently not reimbursed.
Scientific background: CTC is a mere diagnostic procedure which has a lower risk of perforation than conventional coloscopy. However, as it is an x-ray procedure, it exposes the patient to radiation. Conventional coloscopy is considered the gold standard due to its high sensitivity and specificity for locating adenomas. Furthermore, it offers the advantage that in addition to extended diagnostic measures therapeutic measures can be undertaken during the procedure.
Research questions: This HTA-report aims to evaluate the effectiveness and efficiency of CTC in comparison to conventional coloscopy in the early detection and diagnosis of colorectal cancer and/or its precursors and which ethical and legal aspects have to be considered.
Methods: The systematic literature search (27 international literature data bases) yielded a total of 1,713 abstracts. After a two-step selection process 36 publications remained to be assessed.
Results: The results regarding the effectivity of CTC in diagnosis and screening for colorectal cancer and/or its precursors are partly promising, however, they are very heterogeneous. Therefore, regarding its sensitivity and specificity, CTC cannot be considered an equivalent alternative to conventional coloscopy for diagnosis and screening. The heterogeneity of results is due to technical (device type, settings), patient dependent (preparation) and operator dependent (training) factors. No economic results for a comparison of the procedures for diagnosis exist. Regarding the cost-effectiveness of a CTC-screening, international model calculations are available. According to this calculation, the CTC-screening is cost-effective compared to the option 'no screening'; however, conventional coloscopy-screening is generally more cost-effective.
Discussion: If modern CTC-devices are used with adequate technical settings, software, appropriate patient preparation and training of the operator, better results regarding sensitivity can be expected. Basically, the fact that no therapeutic measures (polypectomy) can be taken during CTC compared to conventional coloscopy needs to be considered. Unanswered medical questions pertain to the interval of examinations for screening (considering the radiation exposure), the approach to small polyps and the significance of flat and depressed lesions. Regarding its cost-effectiveness, conventional coloscopy-screening results in greater health benefits and lower costs than CTC-screening in most model calculations. These results cannot be applied to Germany directly. An important ethical aspect is the consideration of patient preferences regarding the procedures. Legal aspects concern the stipulation and maintenance of quality standards.
Conclusions: At this time, a clear endorsement of CTC as an alternative procedure for diagnosis and screening to the current gold standard conventional coloscopy cannot be given. On the basis of the available literature this holds true for both the medical as well as the economic assessment. However, despite the numerous studies and analyses on this topic, this assessment is afflicted with uncertainties. Due to the rapid development of CTC, short term revisions of these research questions are needed.
Gesundheitspolitischer Hintergrund: Darmkrebserkrankungen/kolorektale Karzinome (KRK) stellen in Deutschland für beide Geschlechter die zweithäufigste Krebserkrankung und Krebstodesursache dar. Verschiedene Verfahren zur Früherkennung von KRK stehen zur Verfügung, darunter die konventionelle Koloskopie, die im Rahmen der Krebsfrüherkennung erstattet wird, sowie die Computertomografie-Koloskopie (CTC), die derzeit nicht erstattet wird.
Wissenschaftlicher Hintergrund: Die CTC ist ein rein diagnostisches Verfahren, das ein geringeres Komplikationsrisiko durch Perforation aufweist als die konventionelle Koloskopie, jedoch als Röntgenverfahren mit einer Strahlenbelastung behaftet ist. Die konventionelle Koloskopie gilt aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Adenomen und KRK als Goldstandard und bietet den Vorteil, neben erweiterten diagnostischen auch therapeutische Maßnahmen zu ermöglichen.
Fragestellung: In diesem HTA-Bericht soll geklärt werden, welche Effektivität und Effizienz die CTC im Vergleich zur konventionellen Koloskopie in der Früherkennung und Diagnose von Dickdarmkrebs und/oder Vorstufen desselben hat und welche ethischen und juristischen Aspekte zu beachten sind.
Methodik: Die systematische Literatursuche (27 internationale Literaturdatenbanken) ergab 1.713 Zusammenfassungen. Nach einem zweiteiligen Selektionsprozess verbleiben 36 bewertete Publikationen.
Ergebnisse: Die Ergebnisse zur Effektivität der CTC in Diagnostik und Screening von Dickdarmkrebs und/oder Vorstufen sind teilweise vielversprechend, aber sehr heterogen. Sowohl in der Diagnostik als auch zum Screening kann die CTC deshalb hinsichtlich ihrer Erkennungsgüte derzeit nicht als gleichwertige Alternative zur konventionellen Koloskopie gesehen werden. Für die Heterogenität der Ergebnisse sind technische (Gerätetyp, Einstellungen), patienten- (Vorbereitung) und befunderbezogene (Ausbildung) Faktoren verantwortlich. Einzelne Indikationen zur Diagnostik des KRK mittels CTC liegen vor. Ökonomische Ergebnisse zum Verfahrensvergleich in der Diagnostik liegen nicht vor. Zur Kosteneffektivität eines CTC-Screenings finden sich ausländische Modellrechnungen, aufgrund derer das CTC-Screening zwar als kosteneffektiv zur Option „kein Screening“ bezeichnet werden kann, das Screening mit konventioneller Koloskopie jedoch generell kosteneffektiver ist.
Diskussion: Bei Verwendung moderner CTC-Geräte mit entsprechender technischer Einstellung, Software, adäquater Patientenvorbereitung und Ausbildung der Befunder sind bessere Ergebnisse hinsichtlich der Sensitivität zu erwarten. Prinzipiell ist bei der CTC die im Vergleich zur Koloskopie fehlende Therapiemöglichkeit (Polypektomie) zu berücksichtigen. Offene medizinische Fragen betreffen das Untersuchungsintervall bei Screeninguntersuchungen (unter Berücksichtigung der Strahlenbelastung), die Vorgangsweise bei kleinen Polypen und die Bedeutung von flachen bzw. eingesunkenen Läsionen. Hinsichtlich der Kosteneffektivität führt das Koloskopiescreening in den meisten modellierten Szenarien zu größeren Gesundheitseffekten bei gleichzeitig geringeren Kosten als das CTC-Screening. Diese Ergebnisse können nicht direkt auf Deutschland übertragen werden. Ein wichtiger (auch ethischer) Aspekt ist die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen hinsichtlich der Untersuchungen. Juristische Aspekte betreffen insbesondere auch die Vorschreibung und Einhaltung von Qualitätsstandards.
Schlussfolgerung: Eine klare Empfehlung für die CTC als alternatives Verfahren zum bisherigen Goldstandard konventionelle Koloskopie kann derzeit weder für die Diagnose- noch für die Screeningsituation gegeben werden. Dies gilt aufgrund der vorliegenden Literatur sowohl für die medizinische als auch für die ökonomische Bewertung, ist jedoch trotz der zahlreichen Studien und Analysen zu diesem Thema mit Unsicherheiten behaftet. Wegen der schnellen Weiterentwicklung der CTC sind zu dieser Fragestellung kurzfristige Updates erforderlich.