Objective: To update the evidence-based recommendations for the prevention and management of hypertension in adults.
Options and outcomes: For lifestyle and pharmacological interventions, evidence was preferentially reviewed from randomized controlled trials and systematic reviews of trials. Changes in cardiovascular morbidity and mortality were the primary outcomes of interest. However, for lifestyle interventions, blood pressure lowering was accepted as a primary outcome given the lack of long-term morbidity and mortality data in this field. Progression of kidney dysfunction was also accepted as a clinically relevant primary outcome among patients with chronic kidney disease.
Evidence: A Cochrane collaboration librarian conducted an independent MEDLINE search from 2006 to August 2007 to update the 2007 recommendations. To identify additional published studies, reference lists were reviewed and experts were contacted. All relevant articles were reviewed and appraised independently by content and methodological experts using prespecified levels of evidence.
Recommendations: For lifestyle modifications to prevent and treat hypertension, restrict dietary sodium intake to less than 100 mmol/day (and 65 mmol/day to 100 mmol/day in hypertensive patients); perform 30 min to 60 min of aerobic exercise four to seven days per week; maintain a healthy body weight (body mass index 18.5 kg/m(2) to 24.9 kg/m(2)) and waist circumference (smaller than 102 cm for men and smaller than 88 cm for women); limit alcohol consumption to no more than 14 units per week in men or nine units per week in women; follow a diet that is reduced in saturated fat and cholesterol, and one that emphasizes fruits, vegetables and low-fat dairy products, dietary and soluble fibre, whole grains and protein from plant sources; and consider stress management in selected individuals with hypertension. For the pharmacological management of hypertension, treatment thresholds and targets should be predicated on by the patient's global atherosclerotic risk, target organ damage and comorbid conditions. Blood pressure should be decreased to lower than 140/90 mmHg in all patients, and to lower than 130/80 mmHg in those with diabetes mellitus or chronic kidney disease. Most patients will require more than one agent to achieve these target blood pressures. For adults without compelling indications for other agents, initial therapy should include thiazide diuretics. Other agents appropriate for first-line therapy for diastolic and/or systolic hypertension include angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors (in nonblack patients), long-acting calcium channel blockers (CCBs), angiotensin receptor antagonists (ARBs) or beta-blockers (in those younger than 60 years of age). A combination of two first-line agents may also be considered for initial treatment of hypertension if systolic blood pressure is 20 mmHg above target or if diastolic blood pressure is 10 mmHg above target. Other agents appropriate for first-line therapy for isolated systolic hypertension include long-acting dihydropyridine CCBs or ARBs. In patients with angina, recent myocardial infarction or heart failure, beta-blockers and ACE inhibitors are recommended as first-line therapy; in patients with cerebrovascular disease, an ACE inhibitor/diuretic combination is preferred; in patients with proteinuric nondiabetic chronic kidney disease, ACE inhibitors are recommended; and in patients with diabetes mellitus, ACE inhibitors or ARBs (or, in patients without albuminuria, thiazides or dihydropyridine CCBs) are appropriate first-line therapies. All hypertensive patients with dyslipidemia should be treated using the thresholds, targets and agents outlined in the Canadian Cardiovascular Society position statement (recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease). Selected high-risk patients with hypertension but who do not achieve thresholds for statin therapy according to the position paper should nonetheless receive statin therapy. Once blood pressure is controlled, acetylsalicylic acid therapy should be considered.
Validation: All recommendations were graded according to strength of the evidence and voted on by the 57 members of the Canadian Hypertension Education Program Evidence-Based Recommendations Task Force. All recommendations reported here achieved at least 95% consensus. These guidelines will continue to be updated annually.
BUT :: Mettre à jour les recommandations probantes pour la prévention et la prise en charge de l’hypertension chez les adultes.
POSSIBILITÉS ET ISSUES :: Dans le cadre d’interventions pharmacologiques et touchant le mode de vie, les auteurs ont procédé à une analyse préférentielle des données tirées d’essais aléatoires et contrôlés et d’analyses systématiques d’essais. Tandis que des modifications à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaires constituaient les principales issues d’intérêt, dans le cas des interventions touchant le mode de vie, la diminution de la tension artérielle était acceptée comme issue primaire en raison de l’absence de données à long terme sur la morbidité et la mortalité dans ce secteur. Dans le cas des patients atteints d’une néphropathie chronique, l’aggravation du dysfonctionnement rénal constituait également une issue primaire pertinente d’un point de vue clinique.
DONNÉES PROBANTES :: Un bibliothécaire de Collaboration Cochrane a effectué une recherche indépendante dans la base de données MEDLINE entre 2006 et août 2007, afin de mettre les recommandations de 2007 à jour. On a également dépouillé les listes de référence et communiqué avec des experts pour repérer d’autres études publiées. Tous les articles pertinents ont été analysés et évalués de manière indépendante par des experts du contenu et de la méthodologie, au moyen de qualités des preuves préétablies.
RECOMMANDATIONS :: Les modifications au mode de vie pour prévenir ou traiter l’hypertension consistent à réduire la quantité de sel d’origine alimentaire à moins de 100 mmol/jour (et à entre 65 mmol/jour et 100 mmol/jour pour les hypertendus), à pratiquer des activités aérobiques de 30 à 60 min quatre à sept jours par semaine, à maintenir un poids santé (indice de masse corporelle de 18,5 kg/m2 à 24,9 kg/m2) et un tour de taille sain (inférieur à 102 cm chez les hommes à 88 cm chez les femmes), à limiter la consommation d’alcool à 14 unités par semaine chez les hommes et à neuf unités par semaine chez les femmes, à respecter un régime alimentaire pauvre en gras saturés et en cholestérol et riche en fruits et légumes, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires et solubles ainsi qu’en grains entiers et en protéines d’origine végétale, et à envisager des techniques de maîtrise du stress pour certaines personnes hypertendues. Pour ce qui est de la prise en charge pharmacologique de l’hypertension, les valeurs seuils et les valeurs cibles de traitement doivent dépendre du risque athéroscléreux global du patient, de l’atteinte des organes cibles et des pathologies comorbides. Il faut abaisser la tension artérielle à moins de 140/90 mm Hg chez tous les patients et à moins de 130/80 mm Hg chez les patients diabétiques ou atteints d’une néphropathie chronique. La plupart des patients adultes devront prendre plus d’un médicament pour parvenir aux valeurs cibles. Chez les adultes qui ne sont pas tenus de prendre d’autres agents, le traitement initial devrait inclure des diurétiques thiazidiques. D’autres médicaments conviennent au traitement de première intention de l’hypertension diastolique associée ou non à une hypertension systolique, soit les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA, sauf chez les patients noirs), les inhibiteurs calciques (IC) à action prolongée, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et les bétabloquants (chez les personnes de moins de 60 ans). On peut également envisager deux médicaments de première intention pour le traitement initial de l’hypertension si la tension artérielle systolique dépasse la cible d’au moins 20 mm Hg ou si la tension artérielle diastolique la dépasse d’au moins 10 mm Hg. D’autres médicaments conviennent au traitement de première intention de l’hypertension systolique isolée, y compris les IC dihydropyridines à action prolongée ou les ARA. Aussi, chez les patients angineux, ayant récemment subi un infarctus du myocarde ou atteints d’une insuffisance cardiaque, des bétabloquants et des inhibiteurs de l’ECA sont recommandés en première intention. Chez les patients atteints d’une maladie vasculaire cérébrale, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique est à privilégier, tandis que chez les patients atteints d’une néphropathie chronique non diabétique avec protéinurie, les inhibiteurs de l’ECA sont recommandés et chez les diabétiques, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA (ou, chez les patients ne présentant pas d’albuminurie, les thiazidiques ou les IC dihydropyridines) conviennent en première intention. Tous les patients hypertendus dyslipidémiques doivent être traités selon les seuils, les valeurs cibles et les médicaments proposés dans le document de principes de la Société canadienne de cardiologie (recommandations sur le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et la prévention des maladies cardiovasculaires). D’après ce document, certains patients hypertendus très vulnérables qui n’atteignent pas les seuils leur donnant droit à un traitement aux statines devraient tout de même recevoir ce traitement. Un traitement à l’acide acétylsalicylique pourra être envisagé une fois la tension artérielle stabilisée.
VALIDATION :: Toutes les recommandations ont été classées selon la solidité des données probantes, et les 57 membres du groupe de travail des recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension ont exercé leur vote à leur égard. Toutes les recommandations publiées ont obtenu un consensus d’au moins 95 %. Ces lignes directrices continueront d’être mises à jour chaque année.